Особенности течения беременности при сахарном диабете

Еще несколько десятилетий назад большинство врачей советовали женщинам-диабетикам воздерживаться от беременности. Сегодня диабет и первого, и второго типа сам по себе не считается противопоказанием к материнству, но это заболевание действительно увеличивает риски для матери и ребенка.

У женщин с диабетом чаще случаются выкидыши. Вынашивание ребенка у них протекает тяжелее и провоцирует или усиливает сосудистые осложнения диабета:

• нейропатию (поражение нервных волокон);
• ретинопатию (поражение сетчатки глаза);
• ишемическую болезнь сердца;
• гипертонию.

Малыш может родиться:

• с избыточным ростом и весом (макросомия);
• врожденными пороками внутренних органов и нервной системы;
• иногда отстает от здоровых детей по физическому и умственному развитию.

Такие дети в течение жизни чаще заболевают диабетом, чем дети здоровых матерей.

Однако указанные осложнения в основном относятся к декомпенсированному диабету, когда глюкоза в крови устойчиво повышена. Так происходит, если болезнь не обнаружена до беременности либо не поддается контролю, а также при тяжелом гестационном диабете. Однако в наше время сахарный диабет и беременность вполне совместимы, и у женщины-диабетика есть все шансы родить здорового малыша.

Классы риска

Существует несколько классов риска беременности при диабете. Благополучный для мамы и ее ребенка исход беременности зависит от того, когда она заболела, как протекает заболевание, есть ли осложнения и некоторых других факторов.

[table id=24 /]

При классе А у мамы есть шансы выносить и родить здорового малыша; при B, C и D течение и исход беременности зависят от качества компенсации заболевания. Класс F означает, что беременность возможна, но перед зачатием проводят лечение ретинопатии. Если врач определяет классы H и RF, материнство противопоказано. При любом классе риска беременность прерывают, если в первом ее триместре у мамы случилась диабетическая кома.

Подготовка к материнству

Главное правило, о котором нельзя забывать женщине-диабетику — беременность не должна быть случайной, особенно если заболевание не достигло той стадии, когда необходимо вводить инсулин. Принимая сахароснижающие таблетки и придерживаясь низкоуглеводной диеты, она чувствует себя здоровой. Однако во время беременности таблетки для снижения сахара крови и диета с минимальным количеством углеводов запрещены.

С момента наступления беременности до ее распознавания обычно проходит от 5 до 7 недель, в этот период закладывается мозг и позвоночник малыша, формируется нервная система и внутренние органы, начинает биться сердце. Когда у мамы повышается уровень сахара крови, это сказывается и на будущем ребенке, о котором она еще не знает. Поэтому при сахарном диабете нужно планировать зачатие так, чтобы за два, а лучше за три-четыре месяца до него полностью компенсировать болезнь. Сахар крови должен составлять:

• от 3,3 до 5,5 ммоль/л натощак;
• ниже 7,8 ммоль/л — через час после еды.

Женщине помогает подготовиться к материнству врач-эндокринолог. Он скорректирует питание или посоветует диету; если это необходимо, подберет схему введения инсулина; посоветует комплекс физических упражнений.

Максимум за полгода до зачатия необходимо полностью обследоваться, чтобы точно знать, насколько успел навредить организму диабет и каких осложнений можно ожидать во время беременности. Женщине назначают:

1. Консультацию эндокринолога; анализы крови на ТТГ (тиреотропный гормон щитовидной железы) и Т4 свободный.
2. Обследование у гинеколога; лечение мочеполовых инфекций, если они выявлены.
3. Посещение офтальмолога, который осмотрит глазное дно и при необходимости проведет лечение ретинопатии.
   Если есть возможность, желательно сохранить результаты обследования на диске или в цветной распечатке, чтобы при повторных осмотрах врач мог оценить изменения.
4. Консультации терапевта, кардиолога, невропатолога.
5. Перед беременностью нужно обязательно проверить функцию почек.

Женщинам-диабетикам старше 35 лет, кто страдает ожирением, гипертонией, имеет больные почки, повышенный уровень холестерина крови, нужно сделать ЭКГ. При сосудистых патологиях и признаках ИБС проводят тесты с нагрузкой. Также будущую маму обследуют на периферическую нейропатию, проверяя чувствительность нервных окончаний на нижних конечностях и стопах — болевую, тактильную, вибрационную и температурную.

Особенность диабета в том, что хорошая компенсация заболевания в значительной степени зависит от того, насколько грамотно и тщательно пациент проводит самоконтроль. Чтобы болезнь отступила, при подготовке к материнству нужно:

• Ежедневно измерять сахар в крови: натощак, через час после еды и, в некоторые дни в середине ночи, чтобы обнаружить ночную гипогликемию. Беременеть можно когда уровень гликированного гемоглобина (HbA1C) перестанет превышать 6,0 %.
• Отказаться от сахароснижающих таблеток и перейти на инсулин.
• Соблюдать низкоуглеводную диету, есть часто и понемногу; не забывать о физических упражнениях, но без перенапряжения.
• Артериальное давление должно без помощи лекарств держаться в пределах 130/80: беременным нельзя принимать препараты от гипертонии. Если она не поддается коррекции без таблеток, не стоит решаться на материнство.

Врачебный контроль беременности

Вынашивание малыша женщиной-диабетиком отличается от обычной беременности. Поэтому в ведении беременности у диабетиков выделяют дополнительные точки контроля, связанные с изменениями потребности в инсулине и другими особенностями заболевания.

В первый триместр (1-12 недели) самое важное — удерживать сахар крови в пределах нормы (придется пользоваться глюкометром чаще, чем обычно). Нужно учитывать, что тошнота и рвота может оказаться не только признаком токсикоза, но и сигналом о кетоацидозе, поэтому при таком недомогании рекомендуется сдать анализ мочи на ацетон.

Во втором триместре (с 13 недели) «включается» поджелудочная железа крохотного плода, потребность в инсулине снижается, и некоторые женщины самовольно уменьшают дозы. Но делать этого нельзя! «Слишком сладкая» кровь мамы влияет на развитие плода, а так как его ПЖ выделяет избыточное количество инсулина, появившись на свет, малыш страдает от гипогликемии. К двадцатой неделе инсулинотерапию снова корректируют: гормоны, выделяемые плацентой, снижают действие вводимого мамой инсулина, и потребность в нем возрастает в несколько раз. Пугаться не стоит, после родов она вернется к индивидуальной норме. Самостоятельно увеличивать дозы опасно и для женщины, и для плода — это может делать только врач. Двадцатая неделя — точка контроля за развитием плода (женщине проводят УЗИ) и за состоянием сетчатки глаза мамы.

С начала третьего триместра (28 недели) УЗИ делают каждые две недели и снова корректируют инсулинотерапию. Женщинам-диабетикам нельзя дожидаться первых схваток дома: к 36-й неделе их направляют в отделение патологии беременных, обследуют и рекомендуют естественные роды или кесарево сечение. Если осложнений нет, плод правильно расположен и не слишком крупный, врачи разрешают естественные роды. Патологии беременности, сосудистые осложнения диабета, крупный ребенок, гипоксия плода — показания к операции.

Диабет и беременность — опасное сочетание, поэтому беременным с диабетом нужно посещать врача каждую неделю. Как правило, за девять месяцев их трижды кладут в стационар на обследование и для коррекции инсулинотерапии: при диагностике беременности; на 20-24 и на 32-34 неделе. Офтальмолога нужно посещать не реже раза в триместр, чтобы в случае прогрессирования ретинопатии провести лазерную коагуляцию сетчатки, иначе женщина может ослепнуть.

Самоконтроль

Питание беременной с диабетом должно быть полноценным, чтобы малыш получал все необходимые вещества, витамины, микроэлементы. Ей нужно придерживаться диеты с минимальными ограничениями, которая включает медленные углеводы, чтобы избежать голодных колебаний уровня сахара в крови. Низкоуглеводная диета беременным запрещена!

Пользоваться глюкометром рекомендуется 6-7 раз в сутки: утром натощак, до и после еды, перед сном и (не выбирая день специально) ночью. Дозировку инсулина подбирают, ориентируясь на показатели после еды. Раз в триместр беременная сдает анализ крови на гликированный гемоглобин.

Утром, пользуясь тест-полосками, нужно проверять кетонурию (кетоны в моче говорят о ночной гипогликемии). Особенно внимательной нужно быть при позднем токсикозе (гестозе) и на 28-30 неделе, когда повышается потребность в инсулине.
Беременным женщинам инсулин назначают при любом типе диабета, если болезнь не поддается контролю иными способами. Во время беременности предпочтительнее использовать не шприцы или шприцы-ручки, а инсулиновую помпу, которая позволяет точнее дозировать инсулин.

Гестационный диабет

Особый тип диабета, который возникает только у беременных и проходит, когда малыш появится на свет, — гестационный, или преходящий (транзиторный). Он развивается на 28 неделе или позже и вызван тем, что под влиянием гормонов плаценты чувствительность тканей к инсулину снижается, и поджелудочная железа вынуждена вырабатывать больше гормона инсулина. В результате уровень сахара в крови натощак остается нормальным или понижается, а после еды резко возрастает.

Симптомы транзиторного диабета напоминают признаки CD 1 и СD 2, но на самом деле это естественные физиологические изменения в организме, присущие беременности. Если ПЖ будущей мамы и до зачатия работала с перегрузкой (например, у женщин с лишним весом и наследственной предрасположенностью к диабету), то во время вынашивания она перестает справляться со своими функциями. Обычно ГД выявляют только по результатам анализов, но в тяжелых случаях женщина жалуется на классические симптомы диабета:

• обильное и частое мочеиспускание;
• жажда;
• зуд в области гениталий, промежности.

Как и хронический, транзиторный диабет может вызвать осложнения беременности и патологии у малыша. Если он проявляется слабо, женщине рекомендуют диету с ограничением сахара и жиров и умеренную физическую нагрузку. При тяжелом течении врач назначает беременной инсулин, который отменяют после родов, когда показатели возвращаются к норме.

Будет ли малыш диабетиком?

У малыша, который родился от мамы или отца-диабетика, существует риск развития болезни в течение жизни. Если болеет мама, вероятность заболевания для ребенка не выше, чем у тех, кто родился от здоровых матерей — 1-2 %. Если болен отец, она составляет 5-6 %; оба родителя — больше 20-30 %. Однако ребенку передается не сам диабет, а склонность к нему и она не обязательно даст о себе знать.

Планируя беременность при диабете, прежде всего нужно добиться, чтобы вынашивание малыша прошло без осложнений, и ребенок родился здоровым. Зная о семейной предрасположенности, родители с первых дней жизни малыша будут учитывать эту опасность, а когда ребенок подрастет, научат его избегать факторов, провоцирующих диабет.